Pennsylvania Premier PPO High para 2025
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¿Qué es el plan Premier High Plan?
Language Assistance
| Plan Summary | Red Premier | Fuera de Red |
| Servicios | ||
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Preventivo
Exámenes Orales, Limpiezas, Rayos X, Fluoruro, Selladores
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100% | 100% hasta el CMA* |
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Básico
Rellenos, Mantenedores de Espacio
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80% | 80% hasta el CMA* |
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Mayor
Coronas, Puentes, Prostodoncia
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50% | 50% hasta el CMA* |
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Ortodoncia (hasta 19 años**)
(Médicamente Necesario) / (No Médicamente Necesario)
|
50% / 50% | 50% / 50% |
| Periodos de Espera | ||
| Preventivo | Ninguno | |
| Básico (19 años y mayores | Ninguno | |
| Mayor (19 años y mayores) | Período de Espera de 15 Meses | |
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Ortodoncia
(Médicamente Necesario) / (No Médicamente Necesario)
|
Ninguno / Período de Espera de 24 Meses | |
| Deducible (se aplica a Básico y Mayor) | ||
| Por Persona | $100 | |
| Máximo por Familia | $300 | |
| Máximos | ||
| Máximo anual por persona para Mayor (19 años y mayores) | $750 | |
| Máximo anual por persona (19 años y mayores | $1,500 | $1,000 |
|
Máximo vitalicio por ortodoncia
(Médicamente Necesario) / (No Médicamente Necesario)
|
Ninguno / $1000 | |
| Máximo anual por niño (hasta 19 años de edad) | Ninguno | |
| Máximo de desembolso directo por niño (hasta 19 años de edad) | $425 | |
| Máximo de desembolso directo por niño (hasta 19 años de edad) - Máximo por Familia | $850 | |
Los beneficios ilustrados están en forma resumida solamente. Diríjase a su Manual Dental para una descripción completa de los beneficios, limitaciones y exclusiones. Suscrito por Educators Health Plans, Life, Accident, and Health.
*Todos los Servicios están sujetos al Cargo Máximo Permitido (CMA) de EMI Health. Al usar un Proveedor No Participante, el asegurado será responsable por todos los recargos que excedan el Cargo Máxim o Perm itido (CMA).
**Hasta el último día del mes en el que el asegurado cumple 19 años de edad.